四月 15th, 2010

大学生医保就医及理赔指南

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大学生医保就医及理赔指南

本指南仅供参考,如有出入请以福州市医保中心答复为准。

大学生住院就医如何办理

大学生因病情需要必须住院治疗的,应持医保卡、居民身份证到医院办理住院手续。若统筹地区最高医疗机构无法医疗的疾病,需要转统筹区外住院治疗的,须经医保定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊,确认需要转外地医院治疗并办理相关手续,报医疗保险管理中心批准。

大学生门诊大病及治疗项目的确认

门诊大病及治疗项目的确认步骤:1、由二级以上医保定点综合性医院或专科医院相关专科副主任以上医师,做出临床诊断、填写《福州市城镇居民基本医疗保险门诊大病及治疗项目确认表》,报医疗机构医保科确认盖章;2、由参保患者(或其家属)持《确认表》及选定医院的病历、医保卡到医保中心确认备案。

报销流程

(一)就医现场(医院)理赔:持医保卡住院、大病门(急)诊或抢救,就医结束时,由医院直接核算扣除医保范围内费用,无需到医保中心理赔。

(二)医保中心理赔:未带医保卡就医的,需个人先行全额垫付所发生的医疗费用,医疗结束后到医保中心办理报销手续(需盖章的材料由学生所在系盖章即可)。

门诊和住院报销所需材料:

1、本人医疗保险卡

2、长短期医嘱单(加盖医院公章)

3、出院小结(加盖医院公章)

4、医疗费用清单(加盖医院公章)

5、有效收费票据(加盖医院公章)

6、本人农业银行账号

7、未刷卡情况说明(具体要有以下内容:1、时间、地点、人物三个方面;时间:就诊时间;地点:哪所医院就医;人物:报销人的姓名、医保卡号等信息。2、说明不刷卡的具体原因;3、保证就医人是持卡人;4、学校确认情况属实并加盖公章。)

8、如为异地住院需要提供住院核对表(可到医保中心网站下载)

大学生门诊意外伤报销所需材料:

1、门急诊病历(复印件)

2、门诊医疗费用原始数据(原件)

3、门诊医疗费用明细单

4、本人医保卡(原件及复印件)

5、本人身份证(原件及复印件)

6、理赔申请表(需学生所在系盖章)

7、本人银行存折(若提供的是银行卡号复印件,需填写清楚开户行的银行网点)

大学生医疗保障待遇及意外伤害险赔付办法

大学生住院和门诊大病所发生的医疗费用,由医疗保险基金支付的起付标准、最高支付限额和个人分担比例,按照中小学生参加我市城镇居民基本医疗保险相应标准执行。

(一)门诊大病和住院医保统筹基金支付办法

1、门诊大病和首次住院的起付标准(统筹基金开始支付的“门槛”):

医疗机构

参保人员

三甲      (不含专科) 三乙、二甲

以及二甲以上专科

二乙、一级 社区卫生服务中心、乡镇卫生院
大学生 400元 200元 150元 75元

年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元,直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

2、统筹基金支付比例(统筹基金起付标准后、封顶线之前的医保统筹基金支付比例):

医疗机构

参保人员

三甲      (不含专科) 三乙、二甲

以及二甲以上专科

二乙、一级 社区卫生服务中心、乡镇卫生院
大学生 60% 70% 75% 80%

3、封顶线:年度内(1月1日至12月31日)统筹基金最高支付限额为6万元(含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分)。

(二)学生意外伤害险赔付办法:

在校学生参保后,因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害补充保险。具体赔付标准如下:

1、遭受意外伤害事故,导致在医院门(急)诊所产生的合理且必需的急救车费,及符合福州市居民医保“三目录”范围内的医疗费用,按95%比例赔付。全年赔偿限额为5000元。

2、遭受意外伤害导致伤残、烧伤,根据伤残程度承担保险金给付责任,最高赔付金额为1.5万元;

3、遭受意外伤害导致身故,给付意外伤害身故保险金1.5万元。

学生发生意外事故应在知道保险事故发生后3天内向保险公司报案,报案电话:83327551。

大学生异地就医手续与异地就医医疗费用如何报销

大学生在假期、休学期间以及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在统筹区外的,需要住院治疗或门诊大病就诊的,应选择居住地的医疗保险定点医疗机构就医,所发生的医疗费用先由个人全额垫付,医疗结束后办理报销手续。

需要转统筹区外就医的,应提供医保定点的省级三级以上医疗机构主任医师会诊意见,由转出医院盖章后送医保中心审定备案,费用由就读院校或学生本人全额垫付。

大学生门诊大病及治疗项目

(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)器官移植术后抗排异治疗;(4)精神分裂症;(5)再生障碍性贫血;(6)糖尿病;(7)高血压病;(8)血友病;(9)门诊危重病抢救;(10)癫痫病;(11)系统性红斑狼疮;(12)支气管哮喘

大学生医保统筹基金不予支付的费用

以下费用医保统筹基金不予支付:

1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用(抢救除外);

2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;

3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用;

4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用;

5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

6、未经批准擅自转外就医的医疗费用;

7、已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用;

8、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

举例说明参保大学生住院治疗时医保基金支付的计算

参保大学生住院时,通过刷医保卡与定点医疗机构进行医疗费用结算。假设参保大学生小李年度内首次在福州市第一医院住院治疗,其医疗费用共计7650元,其中医保目录范围内费用7380元。因大学生在三乙医院住院时医保统筹基金起付标准为200元,支付比例为70%,因此小李出院结算时医保统筹基金支付的金额为:(7380-200)×70%=5026元。

大学生基本医疗保险结算年度

大学生基本医疗保险的结算年度为1月1日至12月31日。新生入学前原已参加户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的,在当年度保险期内可继续享受原参保(参合)地的相应待遇;新生入学当年参加大学生基本医疗保险的,可以按规定缴纳当年9月至12月的基本医疗保险费并享受相应的基本医疗保险待遇。已参保大学生在大学毕业、结业、肄业或按学籍管理规定被注销学籍的,办理离校手续当年度保险期内仍享受大学生基本医疗保险待遇。已参保大学生按学籍管理规定办理休学手续的,休学期间继续享受大学生基本医疗保险待遇。

福州市医疗保险管理中心联系方式

网  址:www.fzyb.gov.cn

地  址:福州市鼓楼区古田路128号

咨询、挂失电话:87802528,87876461,87859442 挂失电话(非上班时间):87850082

投诉电话:87842560

乘车路线(福建工程学院出发):123路转79路(或89路转7路)到五一路站,再往前步行约155米。

附件材料:1、学生意外伤害商保理赔申请表

2、门诊特殊病种治疗项目确认表

3、福州市医保定点医院清单

附件1:

附件2:

附件3:

本文作者:

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